花费27万报销24万，大亚湾人大病保险的这些新政话你知

日前，广东省人社厅公开《广东省完善城乡大病保险的实施意见（征求意见稿）》，拟于今年7月1日起施行。大病保险是什么，对市民有什么作用，我市的大病保险政策又是怎样？

记者日前就此进行采访了解到，我市作为广东省的“先行者”，已实现所有城乡居民基本医疗保险及职工基本医疗保险参保人大病保险统一待遇。

我市在全省率先实行大病保险
《意见稿》要求，结合基本医疗保险城乡一体化改革的推进，探索机制创新，整合职工和城乡居民大病保险政策，统一筹资标准、待遇水平、招标承办、服务管理和信息系统。《意见稿》中给出了时间表安排——2016年底前，各地进一步调整完善大病保险制度。到2017年，建立完善覆盖全体职工和城乡居民的大病保险制度。《意见稿》还提出，要推动实现医疗费用“一站式”结算。

惠州情况

      

市人力资源和社会保障局医疗保险科相关负责人介绍，其实在我市，大病保险制度早已建立。“‘大病保险’也叫‘大病二次补偿’，是在基本医疗保障制度上的一个拓展和延伸，惠及我市所有城乡居民基本医疗保险及职工基本医疗保险参保人群。”

我市自2009年起作为广东省的“先行者”开始尝试实行医保补助制度，2013年起，我市将原医保补助制度修订为大病二次补偿制度，并于2014年起实施“一站式结算”，让参保人在出院结算时就可以直接报销大病二次补偿费用。

案例  花费27万，报销24万

去年初，市民李先生罹患癌症入院治疗，花费27万多元。出院结算时通过基本医疗保险及大病二次补偿共报销24万多元，李先生个人只需支付2万多元，并通过“一站式结算”在出院结算时直接报销。“不用自己先垫钱，也不用跑去社保部门再报销，很方便。”李先生说。

政策内自付超1万元部分再报销95%

      
《意见稿》要求，各统筹地区要统筹考虑当地经济社会发展水平、基本医疗保险筹资能力、参保人员患大病发生高额医疗费用情况、大病保险保障水平等因素，科学细致做好资金测算，合理确定大病保险的筹资标准。原则上为基本医疗保险基金收入的5%左右，并随基金收入和医疗费用变化情况进行合理调整。


《意见稿》还要求，各地要合理设定起付标准和年度最高支付限额。大病保险起付标准根据个人年度累计负担的合规医疗费用超过各统筹地区上年度城乡居民人均可支配收入合理确定，不得高于当地上年度城镇居民人均可支配收入。大病保险年度最高支付限额原则上不低于各统筹地区上年度在岗职工年平均工资的4倍。

惠州情况

      
上述相关负责人介绍，我市最开始实行医保补助制度时，对参保人员年度政策内住院个人自付比例超过1.5万元的部分，由医保补助资金支付50%。而2013年起实行的大病二次补偿制度规定，将参保人报销比例调整为政策内个人自付比例部分超过1万元的部分，由承保商业保险机构再报销95%。

据市人力资源和社会保障局提供的数据显示，2015年，医保基金共支付大病二次补偿费用达1.2亿元，惠及11348名患者。而在2014年和2013年，医保基金支付大病保险费用分别为1.1亿元和7983.33万元。去年我市市民林先生因燃气爆炸火焰烧伤入院，共花费医疗费用62万元，其中基本医疗费用报销30万元后，大病二次补偿还支付了近15万元的费用。

去年945人获大病医疗救助

      
“适当向困难群体倾斜”是《意见稿》另一大新提法。根据《意见稿》，对包括建档立卡贫困人口、五保供养对象和低保对象等城乡贫困人口实行倾斜性支付政策，大病保险起付标准降低50%，适当提高支付比例，不设年度最高支付限额。


大病医保报销后，钱还是不够用怎么办？《意见稿》表示，对经大病保险支付后自负费用仍有困难的参保人，民政等部门要及时落实相关救助政策。鼓励红十字会、慈善总会等公益慈善组织和社会资本发展慈善救助事业。鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，满足群众多样化的健康需求。

惠州情况

      
今年起我市开始实施新的《惠州市社会基本医疗保险办法》，进一步提高及完善医疗保险待遇水平和制度，目前居民医保分为A档（每人每年120元）和B档（每人每年200元），其中A档最高支付限额为40万元、B档为50万元。而特困群众个人缴费部分（参加B档），由所在县（区）财政承担。目前我市已基本实现“普通门诊、特定门诊、住院和大病二次补偿”多重保障。

而对于产生重大疾病的特困人群，我市在对其进行基本医保和大病二次补偿后，已由民政部门进行社会医疗救助及各级慈善总会进行慈善大病医疗救助。

记者从市慈善总会获悉，根据《惠州市慈善总会城乡困难居民大病医疗救助办法》，低保对象、非集中供养“三无”人员、低收入家庭成员，均可享受大病医疗救助，在我市办理居住证3周年以上，并在我市参加基本医疗保险3周年以上异地务工人员，及其在惠就读的未成年子女，也可视实际情况享受政策。据统计，去年我市共有945名困难居民获得这项救助，发放大病医疗救助款总计达461.9万元。

热点答疑

虽然大病保险已实行了多年，但在实际生活中还是有不少市民有不少疑问。市人力资源和社会保障局医疗保险科相关负责人向市民解释，不管是基本医保报销，还是大病二次补偿，都是要在符合现行医保政策这一最基本的条件下。

问：为何有基本医保报销和大病二次补偿，看病还是要花费很多钱？


答：不管是基本医保报销，还是大病二次补偿，只有符合现行医保政策的费用才能够报销，而很多价格昂贵的进口药或部分检查，是属于自费项目，自费项目产生的费用，医保基金是不予以报销的。

问：大病二次补偿是否一年只能报销一次？
答：根据我市今年开始实施的新《惠州市社会基本医疗保险办法》，参保人一个年度内住院政策内费用，经医保基金支付后的个人自付比例部分费用（含住院起付标准，但不含特定门诊费用）累计达到10000元以上的部分，由大病基金支付95%。去年市民张先生因右侧额颞顶叶脑出血并脑疝术后，肺部感染疾病入院，前后共住院三次，共花费了医疗费用约66万元，其中基本医疗费用三次总共报销30万元后，三次大病二次补偿费用报销总共额近15万元。


问：为何有些不属于自费项目的费用，大病二次补偿也拒绝报销？
答：根据我市今年开始实施的新《惠州市社会基本医疗保险办法》，下列医疗费用不纳入大病基金支付范围，一是未经批准转院自行到本市行政区域外定点医疗机构或到市外非定点医疗机构就医的（异地就读的学生和本市行政区域外的急诊住院除外）；二是办理异地就医后到非选定医疗机构就医（不包括到本市行政区域内定点医疗机构就医）的。

（大亚湾在线整合自：东江时报、惠州日报）